La ficha nueva se arma en recepción con una hoja fotocopiada que alguien diseñó hace diez años: nombre, teléfono, un odontograma chiquito y nada más. Las evoluciones van al dorso, las alergias en un post-it y las radiografías en el celular de un profesional. Cuando una clínica nos pide un modelo de historia clínica odontológica, casi siempre viene de ahí: de una ficha que creció a los parches y que hoy no alcanza.
Esta nota entrega el modelo. La ley y qué revisar en un sistema están en qué exige la ley a una historia clínica odontológica digital. Acá van las secciones y los campos, para copiarlos en papel o en una planilla.
Qué es obligatorio y qué es práctica
La Ley 26.529 no publica un formulario. Fija condiciones: la historia es obligatoria, cronológica, foliada y completa (art. 12); tiene que ser íntegra e inalterable (art. 13); es del paciente, que puede pedir copia (art. 14); en odontología incluye el registro de las piezas con la numeración de dos dígitos (art. 15); y los consentimientos, las prescripciones y los estudios forman parte de ella (art. 16). Se guarda al menos diez años desde la última atención (art. 18).
Todo lo que permita cumplir eso es obligatorio. El resto, como el motivo de consulta en palabras del paciente, es buena práctica clínica. En el modelo marcamos cada sección.
Modelo de historia clínica odontológica, sección por sección
Lo que va entre corchetes se completa en cada caso. La marca (Ley) señala lo que responde a un artículo de la 26.529; (Práctica) lo que recomendamos aunque la norma no lo nombre.
1. Identificación y cobertura (Ley, art. 12 y 15) Nombre y apellido, DNI, fecha de nacimiento, teléfono, domicilio. Obra social o prepaga, plan y afiliado. Número de historia y fecha de apertura.
2. Motivo de consulta (Práctica) En palabras del paciente: [«me duele cuando tomo algo frío»]. Desde cuándo.
3. Antecedentes médicos (Ley, por integridad de la historia) Enfermedades actuales y pasadas, cirugías, internaciones, embarazo, problemas de coagulación.
4. Alergias y medicación habitual (Ley, por integridad) Alergias a fármacos, látex o anestésicos, con la reacción que tuvo. Medicación actual, con dosis. Anticoagulantes y bifosfonatos destacados.
5. Antecedentes odontológicos y hábitos (Práctica) Última visita, tratamientos previos, prótesis en uso, bruxismo, tabaco, higiene.
6. Examen clínico y odontograma inicial (Ley, art. 15) Tejidos blandos, oclusión, ATM. Odontograma con cada pieza numerada en sistema dígito dos y su estado al día de la apertura. Fecha y firma.
7. Diagnóstico (Ley, art. 12) Por pieza o por cuadrante, en lenguaje clínico. General en una o dos líneas.
8. Plan de tratamiento (Práctica) Prestaciones propuestas, por etapa, con las piezas involucradas. Fecha de presentación y si fue aceptado.
9. Consentimiento informado (Ley, art. 16) Por tratamiento, firmado por paciente y profesional, con fecha. Se adjunta con su número de folio.
10. Evoluciones (Ley, art. 12 y 13) Una por fecha, sin huecos: pieza, procedimiento, materiales, anestesia, indicaciones, próximo paso. Firma y matrícula del profesional en cada una. Nada se tacha: un error se aclara en una línea nueva.
11. Imágenes y estudios adjuntos (Ley, art. 16) Radiografías, fotos, laboratorio, con fecha y la evolución que los pidió.
12. Recetas y órdenes (Ley, art. 16) Copia o registro de cada prescripción: fecha, fármaco, dosis, duración, firma y matrícula.
13. Cierre o alta (Práctica) Estado final, odontograma actualizado, fecha del próximo control. Si el paciente pide copia, fecha de entrega.
Cómo usarlo en papel o en planilla
En papel, cada sección es un bloque de la carpeta del paciente, foliado y por fecha. Las secciones 1 a 8 se completan en la primera consulta; las 9 a 12 crecen con el tratamiento. La regla que más cuesta sostener es la del punto 10: una evolución cada vez que el paciente se sentó en el sillón, aunque sea un control.
En planilla, conviene una pestaña por sección y una fila por evolución, con columnas fijas: fecha, pieza, procedimiento, profesional, matrícula. Lo que la planilla no resuelve es la inalterabilidad: cualquiera edita una celda del año pasado sin dejar rastro. Hay que acompañarla con una copia periódica que no se toque.
Para el punto 9, el texto está desarrollado en consentimiento informado en odontología: modelo y ley. Para el punto 6, el paso a paso está en cómo llenar un odontograma paso a paso.
Cómo lo resolvimos en Órbita
En el sistema de gestión de Órbita, estas trece secciones son una sola ficha. Los antecedentes, las alergias y la medicación están siempre a la vista. Cada evolución queda firmada y encadenada a la anterior: se puede corregir, pero cada cambio queda registrado con fecha y autor. Las recetas y las órdenes se dictan o salen de una plantilla con la matrícula del profesional, y los datos se exportan en cualquier momento, para el paciente que pide su copia o para la clínica.
El detalle está en la página de la historia clínica de Órbita Gestión. El sistema está en lanzamiento y se reserva en preventa.
Esta nota resume la ley nacional y propone una estructura. No reemplaza el asesoramiento legal ni lo que pida tu colegio profesional.